A) Généralités.

Le cancer existe depuis la nuit des temps; on a diagnostiqué des tumeurs osseuses sur des momies égyptiennes datant de la Vème dynastie (environ 2500 ans avt J.C.). 

A) Le cancer en chiffres :

Le cancer dans le monde :

On estime globalement que pour l'année 2018 : 

=> 18.1 millions de personnes ont reçu le diagnostic de cancer, et 9.6 millions en décéderont.

Dans le monde, toutes les 2 secondes, une personne meurt d'un cancer

Tous les cancers ont toutefois quelque-chose en commun: On pourrait les appeler, les maladies de la cellule folle !

B) La maladie de la cellule folle :

Pour mieux comprendre le comportement incontrôlé des cellules, il faut d'abord expliquer ce qu'est leur division contrôlée.

La division contrôlée des cellules :

Des organismes complexes ne peuvent se développer que si les cellules se divisent et se spécialisent de façon contrôlée et conformément à un programme défini. Ce programme est à la fois encodé dans leurs gènes et influencé par l'environnement direct.

« La Division contrôlée » se réfère ici à trois phénomènes :

=> Il n'y a création de cellules que dans la mesure où elles sont utiles (par exemple pour constituer un foie de taille normale).

=> Certaines cellules spécialisées sont créées à l'endroit précis où elles sont utiles (par exemple les cellules du foie, dont l'aspect et la fonction sont tout à fait différents de ceux, disons, des cellules musculaires ou cérébrales).

=> L'organisme élimine de façon ciblée les cellules non utilisées.

Ce processus régulé peut-être soumis à l'erreur.

Au cours de la vie d'un être humain, il naît constamment des cellules qui lui échappent. Généralement, soit elles meurent d'elles-mêmes, soit elles sont repérées par le système de défense du corps et rendues inoffensives ou, tout du moins, tenues en échec par leur environnement.

La transformation cellulaire tumorale se traduit par une perte de contrôle du cycle cellulaire, une insensibilité à l'apoptose, des anomalies de la réparation de l'ADN. Elles parviennent alors à s'imposer et continuent à se diviser. Il se forme donc un amas de cellules dont les membres se divisent encore et encore de façon anarchique. La médecine parle de tumeur maligne. 

Les cellules cancéreuses ont perdu leur aptitude à vivre de façon utile et ordonnée au sein d'un organisme. Avec le temps, elles perdent aussi de plus en plus les caractéristiques des cellules de l'organe dont elles sont issues.

Les cancers sont donc le résultat d'une prolifération cellulaire anarchique. Une cellule normale est programmée pour se diviser un certain nombre de fois et mourir; la cellule cancéreuse quant à elle peut vivre indéfiniment tant qu'elle est nourrie !

=> Dans un premier stade, la tumeur reste localisée à un organe sans dépasser celui-ci.

=> Ensuite, elle perd ses relations sociales avec les cellules voisines et envahit progressivement les tissus adjacents, et provoque une vascularisation nouvelle et la création d'un tissu de soutien indispensable pour la survie de la masse tumorale. 

Le second stade sera donc régional.

=> Enfin, elle migre à distance pour créer de nouvelles colonies ou métastases. Les cellules cancéreuses étant acheminées par le sang et la lymphe, créant de nouvelles localisations tumorales. ex: os, foie, poumons, etc

Le temps de multiplication des cellules est très variable d'un cancer à l'autre, ainsi que la capacité à produire des métastases. 

Les cellules cancéreuses sont acheminées par le sang et la lymphe et créent de nouvelles colonies : Les MÉTASTASES

C) l'angiogenèse.

La croissance incontrôlée des cellules n'est toutefois pas le seul point commun aux tumeurs :

Les tumeurs cancéreuses ont la nécessité de développer une nouvelle vascularisation pour s'alimenter : l'angiogenèse.

Lorsqu'un tissu est en pleine croissance, essentiellement au cours du développement ou lors de la cicatrisation, les nouvelles cellules générées s'éloignent progressivement des vaisseaux sanguins à cause de l'augmentation de l'épaisseur et de la taille du tissu. Pour que les nouvelles cellules du tissu continuent à être correctement desservies par la circulation sanguine, de nouveaux vaisseaux sanguins se forment à partir de ceux à proximité, grâce à la prolifération des cellules constituant les vaisseaux sanguins : les cellules endothéliales.

Ce processus physiologique s'appelle l'angiogenèse. Une fois que les tissus sont correctement vascularisés, l'angiogenèse cesse.

Dans le cas d'un cancer, au début, lorsque sa taille est inférieure à 1 ou 2 mm, elle peut se nourrir à partir des nutriments locaux. Au-delà de cette taille, la tumeur doit développer une néo-vascularisation).

Les tumeurs qui font l'acquisition de cette capacité induisent l'angiogenèse de façon permanente en sécrétant des facteurs angiogéniques tel que le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Cette stimulation dérégulée donne naissance à un réseau vasculaire tumoral désorganisé et anarchique. Une tumeur qui est capable d'induire l'angiogenèse peut croître de façon démesurée puisqu'elle n'a plus de limite d'approvisionnement. Cette forte croissance tumorale peut asphyxier les tissus sains de l'organe que la tumeur occupe et peut provoquer leur mort, ce qui a pour conséquence de menacer la fonctionnalité de l'organe touché.

L'angiogenèse est très importante pour le traitement par nos bactériobots, on le verra par la suite.

B) Anatomie et physiologie du foie. 

A) Anatomie :

Son poids propre est d'environ 1,5 kg auquel il faut ajouter les 800 grammes de sang généralement présents dans le foie.Le foie se divise en quatre lobes, tous divisés en segments (huit segments au total). Le lobe hépatique droit est le plus volumineux. 

Etant donné l'importance de cet organe, chaque individu possède généralement plus de tissu hépatique qu'il n'en a réellement besoin. Le foie est par ailleurs l'un des rares organes à se régénérer rapidement après une lésion ou une ablation partielle à la condition de laisser au moins un quart de foie.

B) Métabolisme :

Le foie est responsable de nombreuses fonctions métaboliques et régulatrices.

Il assure notamment le maintien d'une glycémie normale (entre 0,74 g/L et 1,06 g/L). Après le repas, les molécules de glucides (glucose, fructose, galactose) s'assemblent en une grosse molécule : le glycogène (on parle de glycogénèse).

Ce dernier est stocké dans le foie. Lorsque le taux de glucose dans le sang vient à diminuer, les cellules hépatiques dégradent le glycogène emmagasiné (glycogénolyse) permettant ainsi de stabiliser la glycémie. Dans certaines situations, le foie est également capable de produire du glucose à partir de substances non glucidiques, comme les lipides.

C) Synthèses des protéines :

Le foie synthétise également le cholestérol et produit de nombreuses substances essentielles pour l'organisme comme l'albumine, l'ensemble des globines, les facteurs de coagulation (protéines du sang qui arrêtent les saignements : prothrombine et fibrinogène), les protéines du métabolisme du fer (ferritine, transferrine). 

D) Détoxification :

Le foie est en charge de la dégradation de substances toxiques pour l'organisme, qui seront éliminées via les selles ou les urines. Les cellules hépatiques éliminent l'alcool à raison de 0,1 à 0,15 grammes par heure, ainsi que les substances actives des médicaments pris par voie orale. Le foie joue aussi un rôle dans la décomposition de l'hémoglobine (protéine des globules rouges qui transporte l'oxygène).

E) Production de la bile :

Le foie remplit également une fonction digestive, puisque c'est lui qui produit la bile.

C) Epidémiologie du cancer du foie :

Dans le monde, le cancer du foie occupe la 5ème place des localisations de cancer. Chaque année, il serait responsable de 500 000 à 1 million de décès, soit le 4ème cancer en terme de mortalité. 80% des cas de cancer du foie sont masculins.

Le cancer du foie survient en moyenne à l'âge de 63 ans.

D) Pas un mais des cancers du foie:

On distingue deux types de cancers du foie. Les cancers primitifs, qui se développent à partir d'une tumeur hépatique, et les cancers métastasiques, secondaires à une tumeur localisée sur un autre organe.

A) Les cancers primitifs : 

Neuf fois sur 10, il s'agit de carcinomes hépatocellulaires (ou hépatocarcinome). Tirant son nom des cellules à partir desquelles il se développe, les hépatocytes, ce type de cancer apparaît le plus souvent sur un foie déjà endommagé par la maladie. Plus rarement, la tumeur peut se développer à partir de cellules des canaux biliaires (cholangiocarcinome). Ou, encore plus rarement, à partir des vaisseaux sanguins (hémangioendothéliome épithélioïde).

B) Les cancers métastasiques : 

Ils sont 20 à 50 fois plus fréquents que les cancers primitifs. Leur survenue s'explique par le rôle de filtre du foie. En effet, quand une tumeur se développe sur un organe, des cellules cancéreuses peuvent se détacher et emprunter les vaisseaux lymphatiques et sanguins. Ces vaisseaux passant par le foie, des cellules cancéreuses risquent alors de s'y loger et de s'y développer. La nouvelle tumeur ainsi formée, comme nous l'avons déjà expliqué, est une métastase. Les tumeurs qui apparaissent au niveau du foie proviennent initialement du poumon, du côlon, du sein ou du rein.

E) Les principaux facteurs de risque du cancer primitif du foie ?

La cause exacte du cancer du foie primitif est inconnue. Mais les chercheurs ont identifié plusieurs facteurs de risque. En effet, il se développe le plus souvent sur un foie souffrant déjà d'une cirrhose. Cette maladie chronique se traduit par la formation de tissu fibreux empêchant le fonctionnement normal du foie. Elle peut être due à l'alcool, à une hépatite B ou à une hépatite C par exemple.

A) l'Alcool :

Une consommation répétée et prolongée de boissons alcoolisées constitue donc le principal facteur de risque d'une cirrhose et donc d'un cancer du foie primitif. Mais la consommation d'un à plusieurs verres de boissons alcoolisées par jour, même si elle n'entraîne pas de dépendance et de cirrhose du foie, est également considérée comme un facteur de risque, parce qu'elle provoque une inflammation chronique du foie susceptible d'évoluer en cirrhose.

B) Les hépatites :

Les hépatites B et C sont aussi des facteurs de risques importants du cancer du foie primitif. Très contagieux, le virus de l'hépatite B se transmet principalement par le sang, les sécrétions sexuelles et le lait maternel. Un vaccin permet aujourd'hui d'éviter la contamination. Le virus de l'hépatite C se transmet principalement par contact avec le sang d'une personne infectée.

C) Les maladies génétiques :

Certaines maladies génétiques peuvent également favoriser le développement d'un cancer du foie primitif. C'est le cas de l'hémochromatose, qui se traduit par un excès de fer dans l'organisme.

D) Obésité :

L'hygiène de vie joue elle aussi un rôle. Ainsi, le surpoids et l'obésité peuvent augmenter l'excès de graisses dans le foie. En effet, ces désordres métaboliques peuvent induire un excès de graisses dans le foie : c'est la stéatose hépatique non alcoolique. 

E) Tabagisme :

Dans des proportions moindres, le tabagisme est aussi associé à une augmentation du risque de cancer du foie primitif.

F) Diabète :

Il semble que les personnes atteintes de diabète risquent davantage d'avoir un cancer du foie.

F) Symptômes du cancer du foie, des signes diffus :

Faute de symptômes marqués au début de la maladie, le cancer du foie peut rester longtemps silencieux. Généralement, il se manifeste par un amaigrissement important, une perte d'appétit, des nausées, des douleurs dans la partie supérieure droite de l'abdomen, voire une masse détectable à la palpation. A un stade plus avancé de la maladie, d'autres signes peuvent apparaître : accumulation de liquide faisant gonfler l'abdomen : l'ascite, intensification de la douleur, confusion, tremblements, ictère au niveau de la peau et des yeux.

G) Les outils du diagnostic :

Plusieurs examens sont nécessaires pour confirmer le diagnostic de cancer du foie et pour évaluer l'extension de la maladie.

A) L'examen clinique :

Au cours d'une première consultation, le médecin peut repérer une augmentation de volume du foie (hépatomégalie) en palpant l'abdomen du patient. Il est aussi attentif aux signes de douleurs locales, d'ictère ou d'ascite.

B) L'échographie :

Afin de repérer un éventuel nodule. Mais ils doivent dépasser 30 mm.

C) L'analyse de sang :

Cet examen sanguin, ou test de la fonction hépatique permet de mettre en évidence une éventuelle inflammation et de mesurer le taux d'AFP dans le sang. L'AFP, ou alpha-foetoprotéine, est une protéine synthétisée par certaines tumeurs du foie.

L'examen sanguin a aussi pour objectif de mesurer la prothrombine et l'albumine. Un taux insuffisant de ces protéines naturellement produites par le foie peut être le signe d'un dysfonctionnement.

D) L' IRM et/ou une tomodensitométrie :

Cet examen radiologique permet d'obtenir des images plus détaillées que les films radiographiques traditionnels.

E) La biopsie :

Dans le cas du cancer du foie, la biopsie n'est plus réalisée en première intention. En effet, les examens d'imagerie et/ou le dosage de l'AFP permettent souvent de poser le diagnostic sans biopsie. Cependant, cet examen reste nécessaire chez les patients présentant une anomalie qui n'a pas pu être suffisamment caractérisée par les autres examens.

L'échantillon prélevé est analysé par un anatomopathologiste, médecin spécialisé dans l'examen au microscope de tissus en vue d'établir un diagnostic.

F) Le bilan d'extension :

Suite au diagnostic de cancer, des examens complémentaires sont nécessaires pour évaluer l'avancée de la maladie et son éventuelle extension à d'autres organes. Ces informations permettent de déterminer le stade d'évolution de la tumeur.

Une imagerie complète du thorax et de l'abdomen par scanner permet de localiser précisément la ou les lésions et d'étudier l'environnement de la tumeur : s'est-elle étendue aux voies biliaires et aux ganglions lymphatiques voisins, à la veine porte ou à la veine cave ? Cet examen permet aussi de rechercher d'éventuelles métastases au niveau des poumons, des os ou des glandes surrénales. Un scanner cérébral est parfois prescrit lorsque la présence de métastases cérébrales est suspectée.

Si la présence de métastases osseuses est crainte, une scintigraphie osseuse sera également pratiquée.

H) Quelles sont les chances de survie ?

A) Survie nette :

La survie nette représente la probabilité de survivre au cancer en l'absence d'autres causes de décès. Elle permet d'estimer le pourcentage de personnes qui survivront à leur cancer. Au Canada, la survie nette après 5 ans pour le cancer du foie est de 19 %.

B) Survie selon le stade

Le pronostic repose sur de nombreux facteurs dont ceux-ci :

* Les antécédents de santé

* le type de cancer

* le stade du cancer

* certaines caractéristiques du cancer

* les traitements choisis

* comment le cancer réagit au traitement

I) D'ailleurs quels sont les traitements proposés ?

Le choix des traitements prend en compte la situation personnelle du patient: son âge, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, son état de santé global ainsi que les éventuelles contre-indications aux traitements. Son avis est également pris en compte.

Le choix des traitements fait l'objet d'une concertation pluridisciplinaire. La situation est donc discutée au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (rCP). Cette réunion rassemble au moins trois médecins de spécialités différentes : hépato- gastroentérologue, chirurgien, oncologue médical, radiologue interventionnel, pathologiste...

A) L'ablation partielle du foie :

L'ablation partielle du foie est une opération chirurgicale qui consiste à retirer la partie du foie sur laquelle la tumeur s'est développée. On parle généralement de résection chirurgicale ou encore d'hépatectomie partielle.

Cette technique est le traitement principal pour les cas de cancer qui surviennent sur un foie sain ou sur une cirrhose qui n'affecte pas le fonctionnement du foie.

B) La greffe de foie :

Une greffe de foie, également appelée transplantation hépatique, consiste à enlever le foie malade et à le remplacer par un foie ou un morceau de foie sain, provenant le plus souvent d'un donneur décédé.

La greffe de foie est le traitement de référence pour les cancers qui se développent sur un foie atteint de cirrhose. Elle a pour avantage de traiter en même temps le cancer du foie et la cirrhose. La transplantation ne peut cependant pas être proposée à tous les malades en raison du manque d'organes disponibles et des nombreuses contre-indications.

C) La destruction tumorale transcutanée : La radiofréquence .

La radiofréquence est un traitement qui détruit la tumeur par la chaleur. L'intervention se fait à travers la peau ; c'est pourquoi on parle de destruction percutanée. D'autres techniques de destruction percutanée peuvent être occasionnellement utilisées comme un traitement par le froid, la cryothérapie.

L'intervention se fait sous échographie ou scanner pour repérer précisément la ou les tumeurs à traiter.

D) La chimioembolisation :

La chimioembolisation associe un traitement médicamenteux injecté dans le foie (une chimiothérapie) à un blocage du sang qui alimente la tumeur (une embolisation). Cette technique ne nécessite pas d'ouvrir l'abdomen puisque le produit est amené jusqu'au foie par un vaisseau sanguin.

E) La thérapie ciblée :

On appelle thérapie ciblée un traitement à base de médicaments qui agissent sur des mécanismes spécifiques aux cellules cancéreuses. Le seul médicament de thérapie ciblée qui bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché dans le traitement des cancers du foie est le sorafénib. D'autres molécules sont en cours d'évaluation dans le cadre d'essais cliniques.

Le sorafénib se présente sous la forme de comprimés à avaler à heures fixes. C'est un traitement général, appelé aussi traitement systémique, qui agit dans l'ensemble du corps. Cela permet d'atteindre les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation dans le corps.

Il présente de nombreux effets secondaires : Diarrhées, dessèchement et rougeur de la peau, même parfois phlyctènes, fatigue, chute de cheveux, leucopénie, anémie , lymphopénie, , thrombopénie avec ses risques d'hématomes et de saignements ; des réactions allergiques parfois graves (œdème de quincke).

Et on parle de plus en plus de l'utilisation de nanorobots en cancérologie. Qu'en est-il ?